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Metástases Cerebrais

by Hugo Veroneze

A radiocirurgia com Gamma Knife é sinônimo de avanço no tratamento dos tumores e metástases cerebrais, mostrando grande eficácia nos casos já operados, como único tratamento sem a necessidade de cirugia e em casos de múltiplos tumores. O diferencial da radiocirurgia com Gamma Knife é a alta capacidade de precisão, sendo capaz de focar diretamente na região que necessita de tratamento, minimizando os efeitos colaterais a longo prazo, principalmente os cognitivos, ao preservar a capacidade de raciocínio, memória e concentração. 

O tratamento com Gamma Knife é ágil, inovador, e garante sua qualidade de vida sem necessidade de procedimentos cirúrgicos!  
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Cirurgia dos distúrbios de comportamento

by Hugo Veroneze

Na história da medicina, muitos médicos e pesquisadores tem tentado elucidar a relação entre as diversas estruturas cerebrais e os distúrbios mentais.

Esta preocupação se tornou mais evidente a partir do Século XX, quando a sociedade passou a ter uma melhor organização.

Após um entusiasmo inicial com os estudos do medico português Egas Moniz, que em 1936 descreveu a lobotomia frontal como tratamento de diversos distúrbios mentais, seguida de seu uso indiscriminado, naquela ocasião sem parâmetros éticos de controle, a técnica entrou totalmente em descrédito. Por décadas, qualquer tentativa cirúrgica de intervir em estruturas cerebrais parecia um ultraje.

Mas, na modernidade, precisamos ter uma visão menos romântica e mais real dos transtornos do comportamento, em especial nos casos graves.

Em 1974, foi criado um Comitê Nacional nos Estados Unidos com o objetivo de avaliar os pacientes que foram submetidos a cirurgias psiquiátricas no passado. Apesar da expectativa negativa que eles pensavam em obter, no final, tiveram que concordar em verificar que em muitos casos, houve um resultado positivo. Em sua conclusão final, eles afirmaram: “A cirurgia dos transtornos psiquiátricos não deve ser banida”.

Atualmente, em todo o mundo, é reconhecido o poder transformador positivo das cirurgias em casos especiais. No Brasil, como em todo o mundo, eles devem existir, desde que mediante orientações regulamentares. As principais são: 1. Existe a necessidade de um relatório médico feito por pelo menos dois psiquiatras, demonstrando a refratariedade do caso, ou seja, de que não houve melhora mesmo com todos os tratamentos psicoterápicos e medicamentos existentes; 2. A avaliação preferencial por um Comitê de Ética e a aprovação obrigatória de cada caso por uma Câmara Técnica do Conselho Regional de Medicina; 3. Os pacientes e seus familiares devem ser explicados do efeito esperado, bem como da possibilidade de complicações e efeitos colaterais

Neste contexto, a Gamma Knife tem sido utilizada de forma bastante positiva em casos selecionados. Esta tecnologia traz consigo algumas vantagens: 1. sua não-invasibilidade, ou seja, que é uma cirurgia sem cortes; 2. O altíssimo grau de precisão (em geral é de 0, 15 mm); 3. A facilidade de que o tratamento seja feito em apenas uma única sessão e; 4. O grande número de casos tratados no mundo, o que permite um razoável grau de previsibilidade.

A doença mais comumente tratada pro esta tecnologia é sem dúvida nenhuma o Transtorno Obssesivo compulsivo. Em segundo lugar, estaria a agressividade grave onde há um risco acentuado de que o paciente aflija lesão em si próprio ou em outros (incluindo frequentemente seus familiares próximos).

Neuralgia do Trigêmeo

by Hugo Veroneze

O nervo trigêmeo é um dos doze pares de nervos do crânio.

Tem duas grandes funções básicas, que são: 1. carregar as informações de sensibilidade da face, incluindo o tato, dor e de temperatura e; 2. controlar os movimentos dos músculos da mastigação.

Alguns centímetros após sua origem profunda na região do tronco do encéfalo, este nervo se divide em três grandes ramos (daí a denominação de trigêmeo), a saber: os ramos oftálmico, maxilar e mandibular.

A Neuralgia do trigêmeo (NT) é uma causa comum de dor facial. Manifesta-se geralmente por uma dor muito forte em um ou mais territórios do nervo trigêmeo. Uma das características marcantes deste problema é que as crises de dor tem duração ultracurta (frações de segundo), na maioria das vezes referidas pelo paciente como em choque elétrico ou punhalada, com frequente piora quando há manipulação no local, incluindo o toque, falar, deglutir, escovar os dentes, barbear-se e lavar o rosto. Sua ocorrência é mais comum em idosos, mas pode ocorrer em todas as idades, apesar de ser raríssima em crianças e adolescentes. Nos casos graves, as dores podem ser tão próximas uma da outra que parecem ser contínuas. A neuralgia do trigêmeo é considerada por muitos como a pior dor que o ser humano pode sentir na face da terra.

A causa mais comum da Neuralgia do Trigêmeo é a presença de uma compressão deste nervo, que pode ser por um conflito neurovascular, ou seja, um vaso sanguíneo (em geral uma artéria) pulsando muito próximo ao nervo, ou mais raramente por outros tumores, tais como meningiomas, schwannomas, adenomas hipofisários e tumores do seio cavernoso.

Embora o tratamento primário seja medicamentoso, na maioria das vezes com anticonvulsivantes, a radiocirurgia tem se tornado uma alternativa muito atrativa para os casos de dor refratária, quando o tratamento conservador com drogas, não é o suficiente para produzir um alívio dos sintomas. Um das principais razões para o tratamento radiocirúrgico é que este é um procedimento não invasivo (lembrando que a NT é mais comum em pacientes idosos) e apresenta altas taxas de sucesso sem maiores efeitos colaterais.

O tratamento cirúrgico, promovendo a microdescompressão de vasos próximos ao nervo trigêmeo, também é indicado e continua como a escolha padrão na maioria dos casos. No entanto, podem não ser recomendados para pacientes idosos ou com doenças limitantes, pois pode haver riscos maiores de complicação cirúrgica.

A radiação no nervo trigêmeo age diretamente nos neurônios diminuindo os impulsos anormais que produzem dor. O tratamento feito com radiação não responde imediatamente, levando um tempo até que se observe os resultados. De um modo geral, é esperado um tempo de 2 a 5 semanas após a irradiação para se observar resposta significativa. Neste período, o paciente continua com seu tratamento medicamentoso.

Os riscos são baixos, geralmente se manifestando ocasionalmente por uma leve diminuição da sensibilidade no lado tratado da face (em outras palavras, pode ficar levemente adormecido). Este adormecimento, no entanto, quando ocorre, tende a ser leve e geralmente não perturba o paciente.

 

Tremores Essenciais

by Hugo Veroneze

Tremor é um distúrbio de movimento comum que pode ter efeitos incapacitantes na vida das pessoas, impactar no emprego e reduzir a qualidade de vida.

Estratégias de tratamento clínico são benéficas em muitos casos, mas muitos destes pacientes começam a não responder mais a esses tipos de tratamento.

À medida que a população envelhece, pacientes com tremores vão apresentando maior risco de comorbidades cirúrgicas e procedimentos mais invasivos, tal como a cirurgia, podem ser contraindicados. A Radiocirurgia Estereotáxica por Gamma Knife (GKSRS) é uma alternativa importante para estes pacientes.

A Radiocirurgia para estes casos é feita com somente um “shot” de radiação de 4 mm de diâmetro em uma região específica do cérebro, o Tálamo. A dose utilizada é capaz de causar uma inativação nesta região, que é o foco dos tremores, sem que o cérebro na vizinhança seja afetado. Os efeitos colaterais são baixíssimos e os resultados são de sucesso em mais de 80% dos casos.

Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC)

by Hugo Veroneze

O transtorno obssessivo compulsivo (TOC) é uma doença psiquiátrica que cursa com uma combinação de pensamentos, imagens ou impulsos intrusivos e recurrentes (obsessões), associados a comportamentos ritualísticos ou atos mentais, com o objetivo de prevenir ou reduzir um estresse mental (compulsões). Nesta situação, esses sintomas são excessivos e sem sentido, apesar de que, de modo geral, o paciente tem ciência de que estes sintomas são frutos apenas de sua mente.

Cerca de 3 a 8% das pessoas no mundo inteiro apresentam TOC e, em metade deles, os sintomas são intensos. Os estudos epidemiológicos demonstram que pelo menos cerca de 40-60% destes pacientes não respondem satisfatoriamente a combinação de medicamentos e psicoterapia.

Em casos selecionados, e apenas quando existe falência do tratamento conservador, pode ser recomendada algum tipo de tratamento neurocirúrgico. Neste contexto, técnicas como a lesão por radiofrequência ou estimulação cerebral profunda com o uso de marcapassos tem sido utilizadas com resultados satisfatórios.

A Gamma Knife tem sido demonstrada como um instrumento bastante útil no tratamento do TOC, uma vez que o local do tratamento, que á porção anterior da cápsula interna é facilmente localizada por exame de Ressonância Magnética. As vantagens deste tratamento, como já citados são: 1. sua não-invasibilidade, ou seja, que é uma cirurgia sem cortes; 2. O altíssimo grau de precisão (em geral é de 0, 15mm); 3. A facilidade de que o tratamento seja feito em apenas uma única sessão e; 4. O grande número de casos tratados no mundo, o que permite um razoável grau de previsibilidade.

Sheehan e colaboradores da Cleveland Clinic (Estados Unidos) demonstraram que cerca de 80% dos pacientes tratados com Gamma Knife tiveram uma melhora clínica acentuada enquanto que os outros 20% tiveram uma melhora em menor intensidade.

 

 

 

 

Tumores do Glomus Jugular (Paragangliomas):

by Hugo Veroneze

Os tumores de Glomus Jugular se originam de estruturas quimioreceptoras existentes nos vasos do crânio, principalmente na veia jugular.

Tem natureza benigna e crescimento lento.

Os tumores chamados de paragangliomas, ou tumores de glomus jugular, apresentam-se como lesões na base do crânio junto ao osso temporal, ouvidos médio e interno e veia jugular. Levam a perda auditiva progressiva, paralisia facial periférica e distúrbios de nervos cranianos baixos tais como rouquidão e dificuldade de deglutição.

O tratamento inicial e principal é a embolização do tumor seguido por cirurgia. Entretanto, dependendo do tamanho do tumor e sua relação com os nervos do crânio, a ressecção total pode levar a deficiências. Por isso em alguns casos prefere-se realizar uma cirurgia parcial e deixar o resíduo tumoral para tratamento através de radiação.

Além disso, alguns casos podem apresentar recorrência muitos anos após a cirurgia, o que também é uma indicação para a Radiocirurgia, já que o tecido cicatricial originado pela primeira cirurgia dificulta novas abordagens cirúrgicas.

A idade do paciente também é um fator a ser considerado frente a um procedimento cirúrgico de grande monta e com potencial de complicações.

Pelas razões citadas, as indicações de Radiocirurgia por Gamma Knife para os tumores de Glomus Jugular são as seguintes :

  1. Tumores recorrentes e/ou residuais não passíveis de cirurgia,
  2. Como tratamento primário em casos de pacientes acima de 70 anos de idade ou que não queiram realizar a cirurgia.

Sarcomas

by Hugo Veroneze

Os sarcomas da base do crânio são tumores agressivos e que tem o potencial de invadir as estruturas ósseas e parenquimatosas do encéfalo.

O tratamento primário é a cirurgia o mais agressiva possível associado a radioterapia.

Infelizmente pela natureza histológica da lesão, estes tumores se comportam de forma resistente à radiação, sendo o controle local prejudicado, o que pode levar à progressão da doença. Novos procedimentos cirúrgicos frequentemente tem altas taxas de sequelas, sejam elas dos nervos cranianos ou ate mesmo lesões sobre o tronco do encéfalo, podendo levar a prejuízo motor e prejuízo na qualidade de vida do paciente.

No sentido de se atingir doses maiores de radiação e sem levar prejuízo ao tecido cerebral normal, pode-se utilizar a Radiocirurgia com o Gamma Knife com o objetivo de otimizar o controle local sem trazer piora clínica.

Adenomas Hipofisários

by Hugo Veroneze

Os Adenomas de Hipófise são tumores benignos da glândula hipófise que representam ao redor de 10% de todos os tumores intracranianos.

Podem se apresentar sob duas formas clínicas :

  1. Tumores Funcionantes: são os que produzem excessos hormonais levando a quadros clínicos específicos. São eles os PROLACTINOMAS (produzes excesso de prolactina), os adenomas produtores de ACTH (levando a Sindrome de Cushing) e os produtores de HGH (levando a acromegalia)

  2. Tumores Não Funcionantes: estes tipos não produzem excessos tumorais, porém causam os sintomas devido ao efeito tumoral que provocam sobre a hipófise em si (levando a diminuição de sua função) ou sobre o nervo óptico (levando a prejuízo da acuidade visual)

O tratamento primário para ambos os casos acima é a cirurgia, sendo que o uso de medicamentos, tais como cabergolida para os casos de prolactinomas, também podem ser usados como terapia inicial.

A Radiocirurugia por Gamma Knife esta reservada para os seguintes casos :

  1. Tumores residuais ou recorrentes, funcionantes ou não, onde está contraindicada nova abordagem cirúrgica.

  2. Tumores residuais ou primários localizados no seio cavernoso (estrutura vizinha a hipófise que é frequentemente invadida pelo tumor)

  3. Tumores recorrentes que já foram irradiados de forma convencional e necessitam de novo tratamento com radiação.

As doses de radiação para os tumores funcionantes e não funcionantes são diferentes, sendo que doses maiores são utilizadas para os tumores funcionantes. Com isso obtemos tanto controle tumoral (crescimento) quanto hormonal.

Uma consideração importante para estes casos esta na relação do tumor com o quiasma óptico. Deve haver uma distância de no mínimo 3 mm entre estas estruturas para que a dose a ser aplicada seja efetiva e ao mesmo tempo não cause dano no nervo óptico.

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